Formulir Beasiswa

Pas foto berwarna

ukuran 4×6 cm

FORMULIR DJARUM BEASISWA PLUS

Petunjuk :

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama dan istilah dengan huruf cetak

2. Berikan keterangan yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

A. IDENTITAS

Nama Lengkap : …………………………………………………………………L/P*)

Tempat/tanggal Lahir : …………………………………………………………………….

No.HP : …………………………………………………………………….

Alamat Asal/Orang Tua : …………………………………………………………………….

……………………………………………………………………

RT/ RW : …………. Telp : ………………………………….

Alamat Sekarang/Kontrak/Kost : ……………………………………………………………………..

…………………………………………………………………….

RT/ RW : …………. Telp : ………………………………….

Alamat E-mail : ……………………………………………………………………..

Alamat Facebook : ……………………………………………………………………..

Perguruan Tinggi / PT : ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

Kota / Alamat PT : ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

Fakultas : ……………………………………………………………………..

Jurusan : …………………………………………………………………….

Semester : …………………………………………………………………….

NIM : …………………………………………………………………….

IPK Semester III : …………………………………………………………………….

IPK Semester IV : …………………………………………………………………….

Ukuran Baju :S , M,L ,XL , XXL ,XXXL *)

B. KELUARGA

Susunan Keluarga :

Orang Tua

Ayah Ibu

Nama

Usia

Pendidikan

Alamat

No.Telp : ……………………………………….

Anak ke……………………..dari …………………..saudara

Saudara Kandung

Nama Usia L/P Pendidikan Pekerjaan

C. PENDIDIKAN

Dasar dan Menengah

Tingkat Nama Sekolah Kota Tahun Lulus/Tidak Nilai

SD

SMP

SMU

Kursus/Training/Seminar

Topik Penyelenggara Tahun Keterangan

*) Lampirkan Fotocopy : Serifikat / ijazah / Tanda lulus

Penguasaan Bahasa Asing

Bahasa Tertulis Lisan

Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik

D. MINAT

Apakah anda sedang menerima beasiswa lain? [ ] Tidak [ ] Ya

Mengapa Anda berminat untuk mendaftar dalam Beasiswa Djarum?……………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

Apakah yang anda ketahui tentang Beasiswa Djarum?……………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

Apakah yang anda ketahui tentang Djarum…………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………….

Bersediakan anda untuk aktif dalam kegiatan Beasiswa Djarum?

[ ] Tidak [ ] Ya

Berikan alasannya?…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

Apakah anda tertarik dengan kegiatan sosial? [ ] Tidak [ ] Ya

Berikan alasannya?…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

Jika anda tertarik dengan kegiatan sosial,jelaskan bentuk kegiatan sosial yang anda sukai?

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

Bagaimana sikap anda jika mendapatkan tawaran dari beasiswa lain?………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

Sebutkan keterampilan khusus yang dikuasai?……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

Sebutkan hobby atau kegemaran saudara?……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

E. AKTIFITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

Apakah anda tertarik mengikuti kegiatan diluar jam kuliah? [ ] Tidak [ ] Ya

Jika Ya, kegiatan diluar kuliah apa yang paling menarik untuk diikuti dan mengapa?

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

Jika Tidak, kenapa tidak tertarik untuk mengikuti kegiatan diluar kuliah?

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

1. Kegiatan Dalam Kampus

Nama Jabatan Waktu Alasan Mengikuti

Organisasi/Kegiatan Keikutsertaan

2. Kegiatan Di Luar Kampus

Nama Jabatan Waktu Alasan Mengikuti

Organisasi/Kegiatan Keikutsertaan

3. Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan/part time?

Jika Ya, sebagai apa?…………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………

Semua keterangan yang saya tuliskan pada formulir ini telah sesuai dengan keadaan

yang sebenarnya.

…………………………..,……………

( ,)

nama jelas

Interview : ………………………….. Tgl: ………………………………………

Catatan :

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>